As regras da carência dos planos de saúde - Konkero

As regras da carência dos planos de saúde

Fique por dentro dos prazos exigidos pelas operadoras para liberar consultas, atendimentos e internações após a compra ou troca do seu plano. 

Investir em um plano de saúde significa ter um atendimento médico a qualquer momento, certo? Quase isso! Assim que você contrata o seguro, precisa esperar dias, às vezes meses e anos, para consultas, exames específicos e internação. Essa espera, chamada de carência, é definida pela Agência Nacional de Saúde (ANS). “Mas cada plano pode decidir o próprio período de atendimento desde que não ultrapasse o padrão da ANS”, explica Márcia Franco, da Associação dos Usuários de Planos de Saúde do Estado (AUSSESP).

A ANS informa quais os prazos máximos que os planos podem pela carência após a contratação. Vale lembrar que, dependendo da empresa, esse tempo diminui, mas nunca pode ser maior do que o permitido por lei!

A carência definida pela ANS para situações e serviços dos planos de saúde

Confira abaixo a carência máxima estipulada pela ANS para o serviços mais comuns oferecidos nos convênios médicos.

Urgência, acidentes pessoais, complicações na gestação, risco imediato à vida ou lesões irreparáveis

São problemas que precisam de ajuda imediata porque envolvem risco de vida. Quem define se o seguro irá cobrir o valor, caso o atendimento seja feito no período de carência, é o médico e a equipe que prestar o socorro.

Prazo máximo de carência da ANS: 24 horas

Partos, com exceção dos prematuros

Os recém-nascidos prematuros entram como “emergência” ou “urgência”, uma vez que podem colocar em risco a vida da mãe. Por isso, eles têm a mesma carência de uma urgência.

Prazo máximo de carência da ANS: 300 dias

Doenças e lesões que já existiam antes da contratação do plano

As doenças que você já sabia que tinha antes de fechar o plano de saúde têm uma carência de dois anos. Então, a cobertura será parcial até o final desse prazo, e isso significa que tratamentos ou exames complexos, como tomografias, cintilografia, leitos de alta tecnologia (CTI e UTI) e cirurgias não serão pagos pelo plano de saúde durante a carência.

Nesse caso, procure ser sincero com o corretor e informe sobre qualquer problema de saúde que você trata há anos. Já as doenças que forem descobertas depois da assinatura do contrato não podem entrar nesse período de carência.

Prazo máximo de carência da ANS: 24 meses

Consulta básica (pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia)

São os serviços mais pedidos pelos segurados. E, segundo a ANS, têm a carência de 7 dias úteis.

Consulta nas demais especialidades

São os serviços pedidos pelos segurados, mas não com tanta frequência como os da consulta básica. Por isso, a carência é um pouco maior. Aqui se encaixam o atendimento psicológico e o fisioterápico também.

Prazo máximo de carência da ANS: 14 dias úteis

Consulta com fonoaudiólogo, nutricionista, psicólogo, terapeuta ocupacional ou fisioterapeuta

Entram na categoria de atendimento das demais especialidades. Por isso, têm carência maior do que as consultas básicas.

Prazo máximo de carência da ANS: 10 dias úteis

Consulta e procedimentos realizados com cirurgião-dentista

Incluem todos os procedimentos feitos por dentistas.

Prazo máximo de carência da ANS: 7 dias úteis

Serviços de diagnóstico por laboratório de análises clínicas em regime ambulatorial

Exames feitos em laboratórios e situações em que a ambulância é necessária, seja para um atendimento na casa do segurado ou para transportá-lo ao hospital.

Prazo máximo de carência da ANS: 3 dias úteis

Demais serviços de diagnóstico e terapia em regime ambulatorial

São os serviços que diagnosticam alguma doença do paciente e que permitem internações para o caso de cirurgias e cuidados pós-operatórios, como a retirada de lesões de tumores, por exemplo.

Prazo máximo de carência da ANS: 10 dias úteis

Procedimentos de alta complexidade (PAC)

Envolvem procedimentos de alta tecnologia. A tomografia computadorizada é um exemplo.

Prazo máximo de carência da ANS: 21 dias úteis

Atendimento em regime hospital-dia

Situações em que os segurados precisam ficar em observação no hospital.

Prazo máximo de carência da ANS: 10 dias úteis

Atendimento em regime de internação eletiva

Ao contrário do atendimento em regime hospital-dia, este é para quem precisa ficar internado por um período maior.

Prazo máximo de carência da ANS: 21 dias úteis

Urgência e emergência

São situações que envolvem risco ao paciente ou com necessidade de atendimento rápido. O médico que presta o serviço é o responsável por dizer se o quadro é ou não uma urgência/emergência.

Prazo máximo de carência da ANS: Não possui carência. O atendimento deve ser imediato.

Consulta de retorno

Atendimentos em que o médico precisa avaliar novamente o paciente. Por exemplo, ele prescreve uma medicação e pede para você voltar para acompanhar o tratamento.

Prazo máximo de carência da ANS: Varia conforme o critério do profissional que fez o atendimento. 

O que fazer se precisar do plano durante a carência?

Nesse caso, a cobertura só acontece em uma emergência, por exemplo, um ataque cardíaco. Se o problema estiver fora dessa classificação, você terá que pagar pelo serviço, seja exame, atendimento etc. Normalmente, é o médico que presta o socorro quem decide se a situação se encaixa em uma urgência. Se for o caso, o plano deverá cobrir a consulta. Enquanto estiver no período de carência, pergunte para quem prestar o atendimento se ele será cobrado ou não.

É seu direito usar a cobertura após a carência

Se o período obrigatório já terminou, mas a operadora não autoriza um procedimento que o plano cobre, você pode reclamar na ANS pelo site ou telefone (0800-701-9656). Após essa reclamação, as operadoras têm dez dias para fazer o atendimento. “Se o serviço ainda não for prestado, a ANS pode usar outro recurso: multar a operadora por não cumprir com as obrigações”, alerta Márcia Franco, da Associação dos Usuários de Planos de Saúde do Estado.

Quanto mais multas a empresa tiver, menor será a posição dela no ranking de qualidade da ANS, que é um meio de mostrar aos consumidores quais empresas se preocupam mais com a qualidade do atendimento prestado.

Outra opção é usar sites de reclamação, como o Reclame Aqui. “O consumidor precisa ficar atento porque existem operadoras que negam o atendimento para lucrarem mais. As associações procuram ajudar quem tem problemas com esses serviços, mas é preciso reclamar, não adianta ficar quieto”, explica a especialista.

Ainda não sabe qual plano de saúde contratar? Conheça os líderes em reclamações e compare as 10 maiores operadoras do país.

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