As regras da carência dos planos de saúde

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Fique por dentro dos prazos exigidos pelas operadoras para liberar consultas, atendimentos e internações após a compra ou troca do seu plano

As regras da carência dos planos de saúde



Investir em um plano de saúde significa ter um atendimento médico a qualquer momento, certo? Quase isso! Assim que você contrata o seguro, precisa esperar dias (às vezes meses ou anos) para consultas, exames específicos e internação. Essa espera, chamada de carência, é definida pela Agência Nacional de Saúde (ANS). “Mas cada plano pode decidir o próprio período de atendimento desde que não ultrapasse o padrão da ANS”, explica Márcia Franco, da Associação dos Usuários de Planos de Saúde do Estado (AUSSESP).

A ANS informa quais os prazos máximos que os planos podem pela carência após a contratação. Vale lembrar que, dependendo da empresa, esse tempo diminui – mas nunca pode ser maior do que o permitido por lei!

CARÊNCIA DEFINIDA PELA ANS

SITUAÇÕES E SERVIÇOS

PRAZO MÁXIMO DA ANS

Urgência, acidentes pessoais, complicações na gestação, risco imediato à vida ou lesões irreparáveis 24 horas
Partos, com exceção dos prematuros 300 dias
Doenças e lesões que já existiam antes da contratação do plano* 24 meses
Demais situações 180 dias
Consulta básica (pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia) 7 dias úteis
Consulta nas demais especialidades 14 dias úteis
Consulta com fonoaudiólogo, nutricionista, psicólogo, terapeuta ocupacional ou fisioterapeuta 10 dias úteis
Consulta e procedimentos realizados com cirurgião-dentista 7 dias úteis
Serviços de diagnóstico por laboratório de análises clínicas em regime ambulatorial 3 dias úteis
Demais serviços de diagnóstico e terapia em regime ambulatorial 10 dias úteis
Procedimentos de alta complexidade (PAC) 21 dias úteis
Atendimento em regime hospital-dia 10 dias úteis
Atendimento em regime de internação eletiva 21 dias úteis
Urgência e emergência Imediato, ou seja, sem carência
Consulta de retorno Depende do critério do profissional que fez o atendimento

 

O que significa cada item da tabela

Além de saber qual o tempo de carência dos seus direitos, você precisa entender bem o que cada serviço representa. Confira:

– Urgência, acidentes pessoais, complicações na gestação, risco imediato à vida ou lesões irreparáveis.

São problemas que precisam de ajuda imediata porque envolvem risco de vida. Quem define se o seguro irá cobrir o valor, caso o atendimento seja feito no período de carência, é o médico que prestar o socorro.

– Partos, com exceção dos prematuros.

Os prematuros entram como “emergência” ou “urgência”, uma vez que podem colocar em risco a vida da mãe. Por isso, eles têm a mesma carência de uma urgência.

– Doenças e lesões que já existiam antes da contratação do plano.

As doenças que você já sabia que tinha antes de fechar o plano de saúde têm uma carência de dois anos. Então, a cobertura será parcial até o final desse prazo, e isso significa que tratamentos ou exames complexos, como tomografias, cintilografia, leitos de alta tecnologia (CTI e UTI) e cirurgias não serão pagos pelo plano de saúde durante a carência.

Nesse caso, procure ser sincero com o corretor e informe sobre qualquer problema de saúde que você trata há anos. Já as doenças que forem descobertas depois da assinatura do contrato não podem entrar nesse período de carência.

– Consulta básica (pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia).

São os serviços mais pedidos pelos segurados. E, segundo a ANS, têm a carência de 7 dias úteis.

– Consulta nas demais especialidades.

São os serviços pedidos pelos segurados, mas não com tanta frequência como os da consulta básica. Por isso, a carência é um pouco maior. Aqui se encaixam o atendimento psicológico e o fisioterápico também.

– Consulta com fonoaudiólogo, nutricionista, psicólogo, terapeuta ocupacional ou fisioterapeuta:

Entram na categoria de atendimento das demais especialidades. Por isso, têm carência maior do que as consultas básicas.

– Consulta e procedimentos realizados com cirurgião-dentista.



Incluem todos os procedimentos feitos por dentistas.

– Serviços de diagnóstico por laboratório de análises clínicas em regime ambulatorial.

Exames feitos em laboratórios e situações em que a ambulância é necessária, seja para um atendimento na casa do segurado ou para transportá-lo ao hospital.

– Demais serviços de diagnóstico e terapia em regime ambulatorial.

São os serviços que diagnosticam alguma doença do paciente e que permitem internações para o caso de cirurgias e cuidados pós-operatórios, como a retirada de lesões de tumores, por exemplo.

– Procedimentos de alta complexidade (PAC).

Envolvem procedimentos de alta tecnologia. A tomografia computadorizada é um exemplo.

– Atendimento em regime hospital-dia.

Situações em que os segurados precisam ficar em observação no hospital.

– Atendimento em regime de internação eletiva.

Ao contrário do atendimento em regime hospital-dia, este é para quem precisa ficar internado por um período maior.

– Urgência e emergência.

São situações que envolvem risco ao paciente ou com necessidade de atendimento rápido. O médico que presta o serviço é o responsável por dizer se o quadro é ou não uma urgência/emergência.

– Consulta de retorno.

Atendimentos em que o médico precisa avaliar novamente o paciente. Por exemplo, ele prescreve uma medicação e pede para você voltar para acompanhar o tratamento.

O que fazer se precisar do plano durante a carência?

Nesse caso, a cobertura só acontece em uma emergência, por exemplo, um ataque cardíaco. Se o problema estiver fora dessa classificação, você terá que pagar pelo serviço, seja exame, atendimento etc. Normalmente, é o médico que presta o socorro quem decide se a situação se encaixa em uma urgência. Se for o caso, o plano deverá cobrir a consulta. Enquanto estiver no período de carência, pergunte para quem prestar o atendimento se ele será cobrado ou não.

É seu direito usar a cobertura após a carência

Se o período obrigatório já terminou, mas a operadora não autoriza um procedimento que o plano cobre, você pode reclamar na ANS pelo site ou telefone (0800-7019656). Após essa reclamação, as operadoras têm dez dias para fazer o atendimento. “Se o serviço ainda não for prestado, a ANS pode usar outro recurso: multar a operadora por não cumprir com as obrigações”, alerta Márcia Franco, da Associação dos Usuários de Planos de Saúde do Estado. Quanto mais multas a empresa tiver, menor será a posição dela no ranking de qualidade da ANS, que é um meio de mostrar aos consumidores quais empresas se preocupam mais com a qualidade do atendimento prestado.



Outra opção é usar sites de reclamação, como o Reclame Aqui e o Caixa Preta da Saúde. “O consumidor precisa ficar atento porque existem operadoras que negam o atendimento para lucrarem mais. As associações procuram ajudar quem tem problemas com esses serviços, mas é preciso reclamar, não adianta ficar quieto”, explica a especialista.

Ainda não sabe qual plano de saúde contratar? Conheça os líderes em reclamações e compare as 10 maiores operadoras do país.





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